Reijs Lecture 2018: Sportgeneeskunde in het ziekenhuis

Sportgeneeskunde in het ziekenhuis

=Geneeskunde op maat voor sporter: (vaatproblemen bij sporters)
=Topsporttraining vertalen naar patiënt: (‘fit bij kanker’)

Presentatie

Dia 1

Beste aanwezigen en commissie.

Ik vind het een eer hier te staan om de Reijs lecture uit te spreken die bedoeld is om wetenschappelijk onderzoek met grote maatschappelijke relevantie in het voetlicht te brengen. Ik wil juist op die maatschappelijke relevantie focus leggen en ik wil u enthousiasmeren om dit werk te versnellen als het gaat om fit bij kanker. Ik ga u meenemen in 2 belangrijke gebieden van de sportgeneeskunde: vaatproblemen bij wielrenners en ‘Fit bij Kanker’ in de oncologie.

Dia 2 sporter probleem en vaat patiënt probleem

De vaatproblemen bij sporters illustreren dat geneeskunde soms aangepast moet worden aan de sport willen we goede sportgeneeskunde kunnen doen. De sportbelasting van een beroepswielrenner is extreem. Het is opmerkelijk dat ze niet allemaal een vaatprobleem krijgen maar dat dit maar bij één op de vijf beroepswielrenners gebeurd. Er zijn in Nederland circa 1,5 miljoen recreatieve fietsers die in hun leven uiteindelijk zelfde fietsafstanden afleggen als beroepswielrenners (1). Hoe vaak een vaatprobleem bij deze groep voorkomt is nog niet bekend..

Dia 3 mri filmpjes psoas, tijdrit fietser mra gebogen en self check

Vaatproblemen hangen samen met de anatomie. De bekkenslagader ligt voor de draaias door de heupen en moet 8 miljoen keer inveren per jaar terwijl er 10-15 liter bloed doorheen moet bij het fietsen. Dit inveren gaat niet altijd goed en kan uitmonden in afknikken net als bij een tuinslang. Dit kan op termijn ernstige beschadiging aan het bloedvat geven. Operatie is mogelijk maar moet echt op maat en heeft een grote leercurve.

Eén van de belangrijkste knelpunten is dat sporter en zorgverlener de kenmerkende klachten van verzuring/ machteloos gevoel bij hard fietsen snel verdwijnend in rust niet herkennen als vaatprobleem bij een jonge verder gezonde sporter.

Daarom is samen met patiënten en sportzorg Nederland een selfcheck gemaakt waar klachten patroon van patiënten nagevraagd wordt en een inschatting gemaakt wordt hoe groot de kans is dat het een vaatprobleem is met vervolgens advies welke behandelaar het meest geschikt is om de patiënt verder te helpen:

https://www.mmc.nl/sportgeneeskunde/aandoening-en-behandeling/vaatproblemen-bij-sporters/

Dia 4 Exercise as Medicine bij kanker.

Ik maak nu de overstap naar wat sportgeneeskunde de geneeskunde kan bieden en hoe we dit waar kunnen maken in de toekomst. Ik spits me toe op de oncologie. Dit omdat dit een heel belangrijke tak van de geneeskunde is waar sportgeneeskunde bij uitstek veel aan kan toevoegen. De wetenschap is op dit terrein al ver. Soms verlamt de wetenschap ons en blijven we hangen in RCT studies en worden vervolgstappen niet gemaakt.

Mijn visie is dat nu het moment van actie gekomen is om kennis sneller en directer te vertalen en te gaan implementeren met gezond verstand. Wetenschap die nu aan de orde is omvat innovatiewetenschap, implementatie onderzoek en actie onderzoek. De termen zeggen het al: daarmee kom je verder. Ik wil een visie schetsen om dit ‘Fit bij kanker’ te gaan noemen. Het streven is om de komende 5 jaar dit door te ontwikkelen en breed te implementeren.

Dia 5 epidemiologie van het probleem

Kanker wordt gelukkig steeds beter te genezen. Dit gaat wel ten koste van zware behandelingen als operatie, bestraling, chemotherapie, hormoontherapie en/of immuuntherapie. Zowel behandeling als ziekte kunnen patiënten fors verzwakken. Het is geen wonder dat conditieverlies en moeheid één van de meest vervelende bijwerkingen zijn. Deze bijwerkingen hebben forse impact op kwaliteit van leven van de patiënt, maar hebben ook grote maatschappelijke implicaties door een grotere behoefte aan zorg en een verminderd functioneren in de maatschappij. met ook forse impact op kwaliteit van leven door verminderd rol functioneren. Kanker wordt mede daarom steeds meer beschouwd als een chronische ziekte.

Maar misschien is er tijd voor de volgende stap en kunnen we veel patiënten niet meer chronisch ziek maar werkelijk beter maken en weer fit krijgen. Om daar zicht op te krijgen moeten we eerst een uitstap maken naar wat training kan toevoegen aan kankerbehandeling.

Dia 6 bedrust studie

Met trainen kan je 30 jaar fitter worden, met bedrust kan je qua fitheid 30 jaar ouder worden. Oud onderzoek laat dat al zien. Recenter onderzoek laat zien dat in de eerste week bedrust het negatieve effect al substantieel is. Als er (zoals vaak bij kanker het geval is) ontsteking en ondervoeding meespelen, dan is het effect nog groter.

Dia 7 duuratleet versus zittend leven versus kanker

Volg eerst de gewone gemiddelde Nederlander die beperkt sport. Met de leeftijd gaat de conditie omlaag. Rond de 65 jaar is de conditie zodanig verslechterd, dat werken lastig wordt. Rond de 80 is de mogelijkheid tot zelfstandig wonen alleen al op basis van conditie beperkt.

Een duursporter verplaatst deze kritische punten. Hij leeft echt geen 30 jaar langer; maar zijn kwaliteit van leven in de laatste 30 jaar is wel veel beter. Want voor kwaliteit van leven is één van de belangrijkste dingen dat je fit genoeg bent om te doen wat je wilt doen en kan functioneren in die rol.

Als je kanker krijgt is dat vaak een aanslag op de conditie. Qua fitheid wordt je jaren ouder. Als je al duursporter was dan heb je natuurlijk meer marge. Als je geen sporter bent, wordt je hierdoor erg beperkt in je kwaliteit van leven. Als je je dit allemaal realiseert als patiënt dan ben je gemotiveerd om conditie en fitheid te verbeteren en je kwaliteit van leven te vergroten. De vraag die je dan wel hebt is hoe krijg ik dit voor elkaar en wat moet ik dan doen?

Dia 8 Soorten kanker en Behandeltrajecten van kanker

Kanker is een uitdaging. Kanker is niet één ziekte maar een scala van ziekten zoals longkanker borstkanker en darmkanker. Kanker kan in verschillende stadia zijn - van een beginstadium waarbij iemand nog niet ziek is maar onbehandeld wel zal overlijden tot vergevorderde stadia met ook veel klachten en ziekteverschijnselen.

De behandeling varieert van opereren, bestralen, chemotherapie tot immuuntherapie en/of hormoontherapie Een goed overzicht van kanker en kankerbehandeling vind je in Oncoline. De bijwerkingen kunnen substantieel zijn. Rechts een plaatje van een patiënte waarbij niet alleen de haren maar ook de nagels uitvallen t.g.v. de chemotherapie. Ook de spieren zijn snelgroeiend en daarom kwetsbaar.

Als sportarts kunnen we het ons concreet maken als we ons proberen te focussen op:

Waar is de beperking? Vaak valt dit mee.

Wat is nog mogelijk? Vaak is conditie substantieel verlaagd en moeten patiënten gecoached worden hier mee om te gaan.

Wat is trainbaar? Vaak is dit heel veel.

Vooral spieren slinken door de behandeling in combinatie met rust. Niet gewichtsdaling; maar gewicht stijging is vaak het probleem als bijwerking van behandeling in combinatie met rust en relatief te veel eten. Door beter eten in herstel zonder trainen komt er meer (over)gewicht. Cachectische obesitas is dan de technische beschrijving voor een patiënt met lage spiermassa en hoge vetmassa. Krachttraining met goede voeding kan de spieren terugbrengen. Gezonde voeding en meer bewegen als de conditie dat toestaat kan uiteindelijk tot beter gewicht leiden. Doelmatige training is dus een zaak van lange termijn en werkt vooral goed in combinatie met goede voeding. Als dit niet goed opgepakt wordt is er niet alleen door lage conditie lagere kwaliteit van leven maar ook op de langere termijn een substantieel verhoogd risico op bijvoorbeeld hart en vaatzieken en diabetes.

Dia 9 effecten van training

Hierbij onderzoek wat 10 jaar geleden gedaan is en nog steeds actueel is 2.

In ons ziekenhuis hebben we topsport vertaald naar geneeskunde en getraind werd met hoog intensieve kracht-intervaltraining na behandeling met chemotherapie versus een andere setting waar dit niet standaard gebeurde. De follow up is circa 2 jaar na ontstaan van de ziekte en circa 1 jaar na ons laatste trainingscontact. Dus echt lange termijn wat er toe doet!

Eén jaar na training was er een fors verschil in spierkracht tussen beide groepen. Dit illustreert dat je die spierkracht niet vanzelf terug krijgt. Beide groepen hadden na zo lange tijd gelijke kwaliteit van leven. Patiënten die kanker hadden overleefd, hadden een betere waardering van hun kwaliteit van leven. Werkhervatting gaf een substantieel verschil van 5 uur per week bij een groep die gemiddeld 53 jaar was. Als we dat economisch doorrekenen kom je op > 100.000 euro werkvermogen (3,4). Bij ouderen die niet werken zal dit zich vertalen naar zorgbehoefte en behoefte aan mantelzorg. Toch is training bij kanker patiënten nog geen onderdeel van de reguliere zorg.

Het kost dus enorm veel als we deze zorg niet snel en doelmatig implementeren.

Dia 10 trajecten die gelopen worden

Deze dia maakt ons niet gelukkig omdat het illustreert hoe lang het kan duren voordat wetenschappelijke inzichten naar de praktijk van zorg vertaald worden.

Hartrevalidatie loopt nog steeds voor op oncologische revalidatie. Tot 1960 was behandeling na een infarct bedrust. In 1996 waren er echter al goed uitgewerkte richtlijnen voor hartrevalidatie. Implementatie is pas 15 jaar later goed versneld toen de inspectie zich er mee ging bemoeien.

Voor de oncologie was eigenlijk al in 2009 de tijd rijp, maar nu zijn er ook RCT studies die ook kosten effectiviteit aantonen van training tijdens en na behandeling met chemotherapie (5, 6). Daardoor is de tijd voor implementatie aangebroken en moeten we dit net zo daadkrachtiger gaan doen als bij hartrevalidatie

Er is nu een richtlijn oncologische revalidatie. Alleen patiënten die psychisch, fysiek en sociaal volledig in de knoop zitten met ook interactie op deze domeinen, krijgen hulp in deze verzekerde medisch specialistische revalidatiezorg. Deze zorg is nog slecht ingeregeld en in meer dan de helft van de ziekenhuizen zal het niet beschikbaar zijn.

Het is daarnaast een probleem dat veel patiënten met nog steeds ernstige beperkingen en/of substantiële verbetermogelijkheid buiten de criteria van deze complexe en dure medisch specialistische revalidatie vallen terwijl er geen goed gedefinieerd alternatieve mildere behandelvormen zijn die goed opgenomen zijn in het zorgvergoedingsstelsel. Medisch specialistische oncologische revalidatie is pas goed mogelijk na behandeling van de ziekte terwijl het juist heel logisch is om al voor of tijdens oncologische behandeling ook daadwerkelijk fitheid te optimaliseren. Kansen worden daarom nu gemist om in een eerder stadium te interveniëren.

Long-term effectiveness and cost-effectiveness of high versus low-to-moderate intensity resistance and endurance exercise interventions among cancer survivors. Kampshoff CS et al, .J Cancer Surviv. 2018 Jun;12(3):417-429. doi: 10.1007/s11764-018-0681-0.

https://www.kwf.nl/SiteCollectionDocuments/rapport-Maatschappelijke-Business-Case-OnTrack.pdf

Dia 11 fitheid meten.

Het grootste knelpunt is: Wij hier in de zaal weten wat fitheid is en wat dit betekent. In de oncologie weet men dit nog niet goed.

Patiënt gerelateerde uitkomstmaten worden de komende 5 jaar bepalend voor het inrichten van oncologische zorg. Met slimmere ICT gaan we dit interactief communiceren met de patiënt. Value based healthcare is hierbij een sleutelwoord. Als we waarde toevoegen mag dit ook wat kosten, maar dan moeten we deze waarde wel meten.

Fitheid vertaald zich rechtstreeks naar substantiële waarde voor de patiënt omdat dit gerelateerd is aan rol functioneren, zorgbehoefte, vermogen om behandelingen te doorstaan en risico op complicaties van bijvoorbeeld operaties. Op dit moment zijn de patiënt gerelateerde uitkomstmaten voor fitheid nog inadequaat. We hebben bij 104 patiënten een inspanningstest met ademgasanalyse gedaan wat de gouden standaard is voor fitheid of conditie. Als we dit vergelijken met de huidige internationaal erkende EORTC vragenlijst zien we dat fitheid met deze vragenlijst nauwelijks gemeten wordt. Met een vragenlijst die we zelf gemaakt hebben en die met 3 vragen traplopen, wandelen en fietsen uitvroeg kan dit wel afdoende gemeten worden. Dit gaan we verder optimaliseren en valideren, maar vooral ook implementeren!

Dia 12 Herman

Dit is Herman. Hij was ongeveer 45 jaar en had darmkanker. Hij was uiteindelijk niet meer curatief te behandelen. Hij viel buiten alle studies. Herman zat in de put en was ziek.

Ik ga nu ook nog oudere patiënten aan het woord laten. Ook die vallen vaak buiten de studies.

Dia 13 hoe gaan we het veranderen. De patiënt denkt mee. Filmpje één vandaag prehabilitatie komt

Dia 14 Herman

Herman vond een uitdaging in Alpe d’Huzes en trainde mede op methoden die wij ontwikkeld hebben. Herman gaf niet op om zijn leven zolang het duurde een goede invulling te geven. Hij heeft veel gehad aan de training in de 2 laatste jaren van zijn leven, ondanks dat hij niet meer zou genezen. Herman heeft de Big Challenge opgezet. Kijk maar eens op internet hoe dit nu nog voortleeft. https://www.bigchallenge.eu/ Ik bewonder als arts/zorgverlener dan ook de kracht die patiënten hebben.

Dia 15 toekomstvisie op de oncologische zorg en fit bij kanker

In de toekomst is het nodig om vanaf begin van diagnose te kijken naar fitheid. Op dat moment kunnen we de patiënt bewust maken van zijn fitheid en hoe dat kan worden verbeterd of behouden. Samen kan je dan bepalen wat er aan gedaan kan worden en welke hulp nodig is. Soms zal volstaan kunnen worden met gericht advies wat mensen zelf thuis uit kunnen voeren. Soms is een korte opstart nodig met hulp van fysiotherapie. Soms is de situatie complexer en is het ook nodig die complexiteit in kaart te brengen en daarop gericht een advies f een programma op te maken waarbij de sportarts in beeld komt. Het einddoel is altijd de patiënt fit en zelf in de regie krijgen om fitheid te behouden of uit te bouwen met training zo dicht mogelijk bij zijn woonomgeving. Hoe het beloop van de fitheid is moet je wel gedurende de behandeling blijven volgen en als het nodig is op interveniëren.

Hoe simpel ook toch betekent dit een revolutie in de medisch oncologische behandeling. Maar dan wel een revolutie met alleen winnaars.

Dia 16 Wat staat ons te doen?

We moeten niet meer de vraag stellen: ‘werkt het?’ en naar tijdrovend RCT onderzoek uitwijken. Maar we moeten ons ons afvragen: ‘hoe krijgen we het zo doelmatig mogelijk werkzaam’. Dan wordt het ook duidelijk wat nodig is om verder te komen.

Hieronder benoem ik een aantal onderwerpen die we vorm gaan geven:

Maatwerk - Kanker is breed en dus ook de verschillende behandelmethoden; maar er is een generieke aanpak mogelijk die in detail op maat gemaakt kan worden.

Triage - Passende zorg bepalen per patiënt is een cruciale stap. Het meten van fitheid is hiervoor essentieel en dat kan met een beperkt aantal simpele vragen.

Implementatie - Samen met zorgverzekeraars/kankerregistratie moeten we fit bij kanker implementeren, evalueren en optimaliseren.

Patiënten betrekken - De kracht van patiënten is groot en die kunnen ons helpen. Enkele partijen zijn: ‘Inspire2Live’ Nationaal Fonds tegen Kanker, Alpe d’huzes, Big Challenge, Swim to Fight Cancer, Roparun, …

Samenwerking - Fit bij Kanker is bij uitstek sportgeneeskunde en de VSG is een beroepsvereniging die dit verder kan en wil brengen met richtlijnontwikkeling samen met al de relevante betrokken beroepsgroepen en wil later ook een rol spelen in implementatie, ondersteuning en scholing.

Dia 17 Hoe gaan we het doen?

De principes zijn zo simpel, dat ik ze mijn buurman kan uitleggen. Toch is het nog geen realiteit. Om dit mogelijk te maken is nodig —om een ‘best practice’ te ontwikkelen. Die zijn we aan het ontwikkelen in Máxima medisch Centrum als een Fieldlab. Hierin implementeren we onze huidige kennis en gaan we doorontwikkelen. Daarbij sluiten we aan op sportzorg.nl. Ziekenhuizen kunnen zich aansluiten op het FieldLab om gebruik te maken van de know how die we de komende jaren gaan ontwikkelen.

(Kijk ook naar de uitzending van EenVandaag over prehabilitatie bij darmkanker: https://www.youtube.com/watch?v=9DWoL9lbPew )

Dia 18 rol sportarts

Als sportarts heb je enerzijds een rol als ‘ketenregisseur’. Dit omvat het ontwikkelen en implementeren van goede zorg coördineren om de fitheid van patiënten te vergroten. Een deel van de patiënten kan dan met goed advies zonder bemoeienis van de sportarts trainen.

Door dit goed te organiseren wordt het doelmatig en inzichtelijk. De sportarts zal hoofdbehandelaar worden voor de fitheid van de meer complexe patiënten. Voor patiënten die zelf actief trainen, kan de sportarts nog extra coaching en advies bieden.

Dia 19 samenvattend

Ik heb laten zien dat de sport veel aan de geneeskunde kan hebben; maar dat het goed is als de sportarts erbij betrokken is om de geneeskunde op maat te maken. Het is nog duidelijker dat sportgeneeskunde veel kan bieden aan de geneeskunde. Het is nodig om daar samen de komende jaren stappen in te zetten. Laten we een ambitieus doel stellen om over 5 jaar verder te zijn dan waar de hartrevalidatie gekomen is in 20 jaar.

Wat levert “Fit bij kanker” op?

= Kwaliteit van leven verbetert

= Versnelling van herstel

= Behandelkosten besparing

= Verlaging kosten van revalidatie

= Gunstig effect op overlevingskans

Het is allemaal zo logisch dat ik niet uitsluit dat patiënten of maatschappelijke organisaties op termijn zelfs claims naar zorgverzekeraars of zorginstellingen gaan doen als het niet geïmplementeerd wordt.

Dia 20 afsluiting

Er is nog veel bekend; maar ook nog veel te doen. Als we goed samenwerken kunnen we zaken versnellen.

Meld u ook bij de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) als u interesse hebt om mee te werken en/of op de hoogte te blijven van ontwikkelingen omtrent ‘Exercise is Medicine’ en ‘Fit bij Kanker’.

Ik verwacht dat met de erkenning van sportgeneeskunde als medisch specialisme we samen in de toekomst de gezondheidszorg substantieel gaan verbeteren. Vitaliteit en fitheid zijn essentieel voor gezondheid. Deze doelmatig meenemen in de zorg is niet alleen van belang voor patiënten met kanker; maar in feite bij alle ziekte beelden.

Veel van de principes die ik hier geschetst heb zijn hierbij ook toepasbaar.

Het motto is ‘Fit bij leven !!’

Literatuur

Fact sheet Blessures tijdens wielrennen, internetpublicatie verkrijgbaar via internetsite consument en veiligheid, mei 2011

Dallas bed rest studie 1966-1996circulation mc Guire ea 2001 104 1350-1366

Long-term follow-up after cancer rehabilitation using high-intensity resistance training: persistent improvement of physical performance and quality of life. De Backer IC, Vreugdenhil G, Nijziel MR, Kester AD, van Breda E, Schep G.Br J Cancer. 2008 Jul 8;9(1):30-6. Epub 2008 Jun 24

Rehabilitation Using High-Intensity Physical Training and Long-Term Return-to-Work in Cancer Survivors.Thijs KM, de Boer AG, Vreugdenhil G, van de Wouw AJ, Houterman S, Schep G. J Occup Rehabil. 2011 Nov 12.

Long-term effectiveness and cost-effectiveness of high versus low-to-moderate intensity resistance and endurance exercise interventions among cancer survivors. Kampshoff CS et al, .J Cancer Surviv. 2018 Jun;12(3):417-429. doi: 10.1007/s764-018-0681-0.

https://www.kwf.nl/SiteCollectionDocuments/rapport-Maatschappelijke-Business-Case-OnTrack.pdf