Auteur: John IJzerman, sportarts niet praktiserend

Als niet-praktiserend sportarts begeef ik mij wat op glad ijs door te reageren op een casuïstiek in het tijdschrift Sport & Geneeskunde en wel de casuïstiek van de schaatser met acuut ontstane liesklachten van collega de Vries. Maar mijn intrinsieke nieuwsgierigheid m.b.t. de oorzaak van sportblessures overwint, vandaar mijn reactie met enkele vragen en opmerkingen.

Ga naar de case report: 18-jarige schaatser met acuut ontstane liesklachten

Bij de eerste blessure-episode (waar abusievelijk de proximale insertie wordt genoemd van de rectus abdominis i.p.v. de distale) mis ik eigenlijk de weerstandstesten en functietesten van het heupgewricht en bekken. Alsook spierkrachttesten. Mijn ervaring is dat sporters met liesklachten vaak op meerdere plaatsen afwijkingen kunnen hebben en dat ze, als je ze langer begeleidt, terug ziet komen met andere locaties van klachten. Belangrijk is te realiseren dat de plekwaar de klachten zich voordoen niet altijd de plek is waar de oorzaak van het probleem zich bevindt. Vaak speelt een verstoord krachtenevenwicht rondom de heup en het bekkengewricht een rol. Vandaar ook het belang van het onderzoek van de heup. Ik zag sporters die zich presenteerden met een adductoren- of rectusprobleem, maar één jaar later toch ook een ‘femorale impingement’ van de heup bleken te hebben.

Dit blijkt ook in deze casus, waarbij de sporter vier maanden later weer met klachten kwam in de liesregio en die een andere diagnose opleverde.

Soms speelt ook een zwakke achterwand een rol. Met studenten onderzocht ik de driehoek van Hesselbach en die verschilde behoorlijk van grootte tussen de onderzochte anatomische preparaten. Sporters met een smalle rectus abdominis en dus grotere driehoek kunnen meer risico lopen bij een verstoorde krachtenbalans, zo was de gedachte.

De zwakke achterwand of hernia insipiens wordt nu soms te makkelijk afgedaan als minder relevant, o.a. door Emblom¹ et al in 2018. Maar een onderzoek van Jolanda Kluin et al², van een grotendeels uit mijn praktijk afkomstige groep sporters, die niet reageerde op intensieve revalidatie en waar geen andere oorzaken van de liesklachten werden gevonden, liet zien dat de behandeling via een preperitoneale ‘Prolene mesh’ plaatsing wel succesvol was. Wel na vooraf scopische bevestiging van de aandoening.

Ik vraag me dan ook af of de genoemde differentiaaldiagnose van acuut ontstane liespijn niet te beperkt is. Heeft de zwakke achterwand geen plaats daarin, die zich ook acuut kan openbaren? Net zoals de ‘conjoint tendon’ of een osteitis pubis die zich plotseling kunnen uiten bij een explosieve krachtontwikkeling? En hebben de verschillen tussen mannen en vrouwen een plaats in dit beeld? Ook pleit ik bij sporters met liesklachten voor een zeer uitgebreid onderzoek van het houdings-en bewegingsapparaat omdat soms na een geslaagde therapie  op een andere locatie in die regio weer klachten optreden. Wellicht kan men een RA-LA aponeurose letsel voorkomen als men elders in de ‘keten’ maatregelen treft?

Referenties:

1. Emblom BA, Mathis T, Aune K. Athletic Pubalgia Secondary to Rectus Abdominis – Adductor Longus Aponeurotic Plate Injury Diagnosis, Management, and Operative Treatment of 100 Competitive Athletes. The Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 2018;6(9):1–9.
2. Kluin J, den Hoed PT, Van Linschoten R, IJzerman JC, van Steensel J Endoscopic evaluation and treatment of groin pain in the athlete. Am J Sports Med. 2004;32(4):944-949.

Reactie op ingezonden brief IJzerman

Auteurs: Bram de Vries, sportarts Sportgeneeskunde Friesland, Guus Reurink, sportarts OLVG, Simon Goedegebuure, sportarts OLVG, Rik van der Kolk, sportarts OLVG, Robert Hemke, musculoskeletaal radioloog Amsterdam UMC

Wij danken collega IJzerman voor zijn betrokken en inhoudelijke reactie op onze casuïstiek. Zijn opmerkingen raken verschillende belangrijke aspecten van de diagnostiek van liesklachten bij sporters en bieden gelegenheid tot verdere verdieping.

Allereerst merkt collega IJzerman terecht op dat in de beschrijving van de eerste blessure episode abusievelijk sprake is van de proximale insertie van de musculus rectus abdominis, waar de distale insertie bedoeld werd. Dank voor deze correctie.

Wij onderschrijven daarnaast volledig het belang van een uitgebreid fysisch onderzoek van de heup, het bekken en de omliggende spierketens bij sporters met liesklachten. Liespijn is immers vaak multifactorieel van aard en de symptomatische locatie van de klachten hoeft niet noodzakelijk overeen te komen met de primaire oorzaak van het probleem. In de dagelijkse praktijk besteden wij daarom aandacht aan spierkracht, bewegingsuitslagen, provocatietesten en functionele beoordeling van de gehele kinetische keten. In een case report is het echter niet altijd mogelijk om alle onderdelen van het verrichte onderzoek uitvoerig te beschrijven, waardoor sommige aspecten onderbelicht zijn gebleven.

De door collega IJzerman genoemde relatie tussen spierbalans, heupfunctie en het ontstaan van verschillende vormen van liespijn sluit goed aan bij de huidige inzichten. Het feit dat deze sporter zich enkele maanden later presenteerde met een andere oorzaak van liesklachten onderstreept inderdaad de complexiteit van dit klachtengebied. Daarbij is het de vraag in hoeverre beide episodes pathofysiologisch aan elkaar gerelateerd waren, of dat sprake was van twee afzonderlijke aandoeningen binnen een anatomisch en biomechanisch kwetsbare regio.

Ten aanzien van de rol van een zwakke achterwand (hernia insipiens) of sportsman hernia bestaat veel discussie. Wij erkennen dat er patiënten bestaan die onvoldoende reageren op conservatieve behandeling en bij wie chirurgische interventie succesvol kan zijn. De door collega IJzerman aangehaalde studie van Kluin et al. levert hiervoor waardevolle klinische gegevens. Tegelijkertijd heeft de terminologie rondom sportsman hernia en posterior wall weakness de afgelopen jaren een belangrijke ontwikkeling doorgemaakt. In het Doha Agreement Classification System wordt meer nadruk gelegd op een anatomisch en klinisch gespecificeerde benadering van liespijn, waarbij de relatie tussen beeldvorming, klinische bevindingen en symptomen zorgvuldig moet worden geïnterpreteerd.

Wat betreft de differentiaaldiagnose van acute liespijn delen wij de opvatting dat deze in de klinische praktijk breed moet worden gehouden. De opsomming in onze bijdrage was niet bedoeld als uitputtende lijst van alle mogelijke oorzaken. Hoewel meer chronische aandoeningen, zoals pathologie van de conjoint tendon, osteitis pubis of klachten gerelateerd aan een zwakke achterwand, zich soms acuut kunnen manifesteren, komen deze in het algemeen minder frequent voor als acuut letsel dan musculaire of tendineuze letsels. In de context van een casusbespreking hebben wij ons daarom primair gericht op de meest waarschijnlijke differentiële overwegingen die aansloten bij het klinische beeld van deze sporter.

Tot slot onderschrijven wij het belang van een integrale benadering van sporters met liesklachten. De gedachte dat optimalisatie van functie elders in de kinetische keten mogelijk het risico op recidiverende klachten of nieuwe letsels kan verminderen, is zowel klinisch relevant als wetenschappelijk interessant. De kinetische keten vormt naar mening van de auteurs een essentieel uitgangspunt binnen de sportgeneeskunde.

Wij danken collega IJzerman nogmaals voor zijn waardevolle bijdrage aan de discussie. Juist de uitwisseling van verschillende klinische perspectieven draagt bij aan verdere verbetering van de diagnostiek en behandeling van deze complexe patiëntencategorie.