Wie ben je?
‘Ik ben Joost Verschueren en ik werk sinds januari van dit jaar als orthopedisch chirurg, Fellow knie, in het Martini Ziekenhuis in Groningen. Na 10 jaar in Rotterdam te hebben gewoond, waarin ik mijn promotietraject en de opleiding Orthopedie heb afgerond aan het Erasmus MC, ben ik recent met mijn vriendin en kinderen van zes en vier jaar oud naar het noorden van Nederland verhuisd. In mijn tienerjaren ruilde ik mijn tennisracket in voor een gitaar en begon ik met hardlopen en wielrennen. Met name het laatste doe ik nog steeds erg graag.
Mijn promotieonderzoek is ontstaan uit een initiatief van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging en is gesponsord door ReumaNederland. Het doel was een beter beeld te krijgen van de timing van orthopedische interventies. In het Erasmus MC werd hiervoor een gerandomiseerde studie opgezet tussen een conservatieve en operatieve behandeling bij patiënten met knieartrose aan de binnenzijde, oftewel de mediale zijde, van de knie. Mijn promotiecommissie bestond uit professor Sita Bierma-Zeinstra van de afdeling Huisartsgeneeskunde en Orthopedie en Sportgeneeskunde, professor Edwin Oei van de afdeling Radiologie en Nucleaire geneeskunde en Max Reijman, universitair hoofddocent vakgroep orthopedie.’
Wat heb je onderzocht?
‘Knieartrose vormt een aanzienlijke last voor zowel patiënten als de maatschappij. Met name bij de jongere actieve patiënt heeft een gewricht sparende behandeling de voorkeur boven een gewrichtsprothese. Hoewel artrose zich door de hele knie kan manifesteren, wordt het mediale compartiment het meest getroffen. Bij een normale beenas gaat 62-75 procent van de belasting door het mediale compartiment. Bij een O-been (ook wel varus beenas genoemd) is deze belasting in het mediale compartiment nog groter. Een varus beenas is hierdoor een risicofactor voor mediale knieartrose en daarmee ook een interessant aanknopingspunt voor interventies.
Een behandeling die de belasting van het mediale naar het laterale compartiment verschuift, noemen we een valgiserende therapie. Voor patiënten met ernstige pijn door mediale knieartrose met een O-been is correctie van de standsafwijking door middel van een valgiserende therapie een logische therapie. Ook wordt al enige tijd het belang erkend van het corrigeren van standsafwijkingen bij patiënten met knieletsels, zoals gescheurde ligamenten en meniscusscheuren.
Het belangrijkste onderdeel van mijn onderzoek was een gerandomiseerde studie waarin we de effectiviteit van een valgiserende brace vergeleken met een operatieve valgiserende standscorrectie (High Tibial Osteotomy, ofwel HTO) bij patiënten met knieartrose aan de binnenkant van de knie en een O-been. De belangrijkste uitkomst was de kniepijn na één jaar, gemeten met de pijnschaal van de KOOS-vragenlijst (Knee injury and Osteoarthritis Outcome-Score).
In totaal deden 51 patiënten mee aan het onderzoek, waarvan 23 een brace kregen en 28 een HTO. Na 12 maanden zagen we een minimale verbetering in de pijn bij de bracegroep, de KOOS verbeterde met 6 punten op een schaal van 0 tot 100 (van 43 naar 49). De HTO-groep toonde een aanzienlijke verbetering; met 35 punten (van 36 naar 71). Dit verschil was veel groter dan het minimaal klinisch relevante verschil (MCID) op de KOOS-pijnschaal. Patiënten vulden ook andere vragenlijsten in om hun pijn en kniefunctionaliteit te beoordelen. Deze vragenlijsten toonden vergelijkbare resultaten.
HTO effectiever dan brace
Onze studie liet zien dat een HTO effectiever is in het verminderen van kniepijn dan een brace. In de brace-groep werden als belangrijkste complicaties huidirritatie (70 procent) en doof gevoel van de huid (22 procent) tijdens het dragen van de brace gerapporteerd. Bij de HTO waren de meest voorkomende complicaties irritatie door de plaat (48 procent) en een doof gevoel rond het litteken (44 procent). In de HTO-groep was er één infectie waarvoor een chirurgisch debridement werd gedaan. Verder werden de HTO-plaat en schroeven verwijderd bij 40 procent van de patiënten tijdens het beloop van de studie. De gemiddelde tijd tussen het plaatsen van verwijderen van het HTO-osteosynthesemateriaal was 9 maanden.
Een groot deel van mijn proefschrift richt zich op de toepassing van geavanceerde beeldvormingsmethoden in studies naar de behandeling van knieartrose. De afgelopen twintig jaar zijn meerdere technieken ontwikkeld, vooral op het gebied van MRI, die informatie geven over de kwaliteit van kraakbeen en bot. Deze technieken maken het mogelijk om artrose in een eerder stadium te detecteren en de effectiviteit van artrosebehandelingen te volgen. Het voordeel van deze technieken is dat ze kwantitatieve uitkomsten hebben, wat betekent dat we de staat van kraakbeen en bot in cijfers kunnen weergeven in plaats van in subjectieve beoordelingen.
We gebruikten T2 mapping, een kwantitatieve MRI-techniek die goed gevalideerd is en veel wordt gebruikt in onderzoek naar knieartrose. T2 mapping geeft een maat voor de hoeveelheid water en collageen in het kraakbeen, wat belangrijke onderdelen zijn daarvan.
Recent is er ook meer aandacht gekomen voor nucleaire technieken zoals SPECT-CT, die radioactieve tracers gebruiken om actieve botprocessen in beeld te brengen. Het verschil tussen de meettechnieken is dat T2 mapping vroege schade aan het kraakbeen laat zien, terwijl SPECT-CT de activiteit van het artroseproces in het bot meet. Beide technieken kunnen artrose in een vroeg stadium detecteren omdat de degeneratie van kraakbeen en veranderingen in het bot plaatsvinden voordat röntgenfoto’s afwijkingen laten zien. Toch worden deze technieken nog niet vaak toegepast om de effecten van artrosebehandeling te beoordelen. In onze gerandomiseerde studie hebben we gekeken of T2 mapping en kwantitatieve SPECT-CT veranderingen in het kraakbeen en het onderliggende bot kunnen detecteren door de valgiserende therapie binnen een relatief korte tijd van één jaar. Onze resultaten toonden aan dat beide technieken in staat zijn om veranderingen door de behandeling waar te nemen. Ze suggereren bovendien dat HTO daadwerkelijk de belasting in de knie verschuift van de binnenkant naar de buitenkant, terwijl de brace dit niet doet.
Wat is er nodig voor een succesvolle implementatie van je onderzoek?
Voor het succesvol implementeren van kwantitatieve MRItechnieken zoals T2 mapping in klinische studies zoals onze RCT, zijn enkele praktische uitdagingen en factoren van belang. Een van de uitdagingen is de grote variatie onder patiënten met knieartrose. Er was nog onvoldoende inzicht in de invloed van factoren zoals leeftijd, geslacht, BMI, type letsel (denk aan kruisband- of meniscusletsel, focale kraakbeendefecten en beenmergoedeem) en de duur van de klachten op de meetresultaten. Dit is vooral van belang bij het gebruik van kwantitatieve technieken in een brede patiëntengroep. Onze studie toonde aan dat T2-waarden worden beïnvloed door leeftijd, BMI en het type letsel. Deze bevindingen onderstrepen het belang van het in acht nemen van deze variaties bij het toepassen van T2 mapping in een brede patiëntpopulatie.
Een andere uitdaging is de variatie in eigenschappen van MRI-scanners, gezien de grote verscheidenheid aan fabrikanten en modellen. Verschillen in scannerhardware en -software kunnen de meetresultaten beïnvloeden. Zonder inzicht in deze variaties is het niet mogelijk om kwantitatieve beeldvorming betrouwbaar toe te passen in multicenterstudies. Daarom hebben wij onderzocht of consistente en reproduceerbare waarden kunnen worden verkregen met diverse MRI-apparaten in verschillende ziekenhuizen.
Onze resultaten lieten zien dat verschillende scanners en scanprotocollen betrouwbare waarden geven, maar dat er duidelijke verschillen in T2 waarden tussen de verschillende centra waren. Dit betekent dat bij multicenterstudies deze waarden niet zomaar kunnen worden samengevoegd. Een laatste punt van aandacht is dat sommige patiënten metalen implantaten in hun knie hebben, wat de metingen kan beïnvloeden. Onze studie naar de invloed van twee veelgebruikte HTO-fixatiemethoden op T2 mapping uitkomsten liet zien dat nauwkeurige metingen mogelijk zijn zolang het kraakbeengebied niet visueel verstoord is door het implantaat.
3 tips voor de klinische praktijk
1. Voor patiënten met mediale knieartrose en een O-been is een gewricht sparende valgiserende therapie een geschikte behandeloptie.
2. Een HTO is effectiever in het verminderen van kniepijn dan een valgiserende kniebrace bij patiënten met mediale knieartrose.
3. Kwantitatieve beeldvormings-technieken maken het mogelijk artrose in een vroeg stadium te detecteren en het effect van artrosetherapieën te monitoren.
3 uitdagingen
1. Het uitvoeren van een gerandomiseerde studie tussen een conservatieve en een operatieve behandeling brengt grote uitdagingen met zich mee. Om dergelijke studies succesvol te laten verlopen, kan het nodig zijn een andere onderzoeksopzet dan een klassieke randomized controlled trial te gebruiken of patiënten eerder in het behandeltraject te rekruteren. Bijvoorbeeld bij de huisarts, sportarts of fysiotherapeut.
2. Kwantitatieve beeldvormingstechnieken worden momenteel alleen in onderzoeksverband gebruikt. Om deze technieken in de dagelijkse praktijk te kunnen toepassen, zijn er nog aanzienlijke stappen nodig. Op dit moment zijn er geen duidelijk gedefinieerde normaalwaarden voor de verschillende kwantitatieve technieken, waardoor het nog niet mogelijk is om de resultaten van individuele patiënten te interpreteren.
3. Een andere belangrijke voorwaarde voor de klinische implementatie van kwantitatieve beeldvormende technieken is de ontwikkeling van gebruiksvriendelijke en efficiënte analysemethoden. De huidige analysemethoden zijn zeer tijdrovend, wat grootschalige toepassing in de klinische praktijk bemoeilijkt.
Bekijk het artikel als pdf:
