Bij het lichamelijk onderzoek werd drukpijn ter plaatse van de crista iliaca links gevonden. Daarbij was de pijn te provoceren bij abductie van de linkerheup tegen weerstand en bij het actief aanspannen van de buikmusculatuur. Er werd aanvullend onderzoek verricht middels een röntgenfoto.
VRAAG 1:
Welke afwijking zie je op de röntgenfoto van figuur 1?
VRAAG 2:
Wat is de differentiaaldiagnose bij pijn aan de laterale zijde van de heup na een acuut moment?
VRAAG 3:
Welke aanvullende diagnostiek kan nog worden ingezet?
Figuur 1. Röntgenfoto AP-opname bekken.
ANTWOORD VRAAG 1:
Welke afwijking zie je op de röntgenfoto van figuur 1? De röntgenfoto betreft een AP-opname van het bekken. Hierop wordt een avulsiefractuur met geringe dislocatie van de apofyse van het anterolaterale deel van de crista iliaca links gezien bij nog niet volledige gesloten groeischijven aldaar.
ANTWOORD VRAAG 2:
Wat is de differentiaaldiagnose bij pijn aan de laterale zijde van de heup na een acuut moment?
De differentiaal diagnose bij jonge sporters met pijn aan de buitenzijde van de heup ná een acuut moment is beperkt en bestaat uit:
• Tendomyogene oorzaak zoals pees- of spierruptuur door repetitieve beweging of een acuut moment;
• Tractie-apofysitis bij een groeiend skelet;
• (Avulsie) fracturen van het bekken;
• Een contusie van de weke delen of bot na directe trauma;
• Daarnaast moeten een aantal minder waarschijnlijke diagnosen worden overwogen zoals osteomyelitis, benigne- en/of maligne bottumoren of uitstralende pijn als gevolg van pathologie in het kleine bekken1.
ANTWOORD VRAAG 3:
Bij twijfel over de diagnose kan aanvullende beeldvorming middels CT-scan of MRI worden aangevraagd. Daarnaast kan bloedonderzoek helpen om de differentiaal diagnose te prioriteren. In onze casus is gekozen voor een CT-scan om de mate van dislocatie van de fractuur te bepalen. Gezien het ontbreken van algehele malaise, koorts en gewichtsverlies zijn een infectieuze oorzaak of maligniteit minder waarschijnlijk. Voor aanvullende laboratoriumonderzoek is dan ook niet gekozen.
Vervolg
Er werd een conservatief beleid afgesproken middels rust, pijnstilling en core-training. Na vier weken werd de veldtraining hervat waarbij de pijnklachten recidiveerden na het nemen van een vrije trap. De herhaalde röntgenfoto van het bekken is te zien in Figuur 2. Deze toonde dislocatie van de fractuur met diastase van de apofyse van de crista iliaca links waarop patiënt werd verwezen naar de polikliniek orthopedie en aanvullende beeldvorming middels een CT-scan werd aangevraagd. De CT is te zien in Figuur 3.
Figuur 2. Röntgenfoto AP-opname bekken. Er is duidelijke toename van de diastase van de apofyse van het anterolaterale deel van de crista iliaca links.
Figuur 3. 3D-reconstructie van het bekken met bekende avulsiefractuur met diastase van het anterolaterale deel van de apofyse crista iliaca links.
Gezien het falen van de conservatieve behandeling en het hoge sportniveau volgde in overleg met de patiënt een operatie waarbij het losliggend fragment werd gefixeerd met vier gecannuleerde schroeven, gevolgd door 6 weken aangepast oefenen. Hierna kon de voetbaltraining worden hervat inclusief wedstrijdminuten. Tot op heden is patiënt klachtenvrij.
Figuur 4. Röntgenfoto AP-opname bekken postoperatief. Middels een ORIF (Open Repositie en Interne Fixatie) is het fragment gefixeerd met vier gecannuleerde schroeven.
Beschouwing
Apofysaire avulsiefracturen van het bekken worden met regelmaat gevonden bij adolescenten tussen de 10 en 18-jaar oud die een sport beoefenen met explosieve spiercontracties zoals voetballen of sprinten. Jongens zijn meer aangedaan dan meisjes2. Bij adolescenten is de peesinsertie de zwakste schakel in de keten die bewegen mogelijk maakt, zeker als deze aanhecht aan een apofyse. Deze kraakbenige groeischrijf zorgt ervoor dat er nog geen stevige verbinding is met het onderliggende bot3.
Figuur 5. Overzicht van de apofysen van het bekken met de aanhechtende pezen3.
De meest aangedane plek is het tuber ischiadicum (54%) gevolgd door de spina iliaca anterior inferior (23%), spina iliaca anterior superior (19%) en de crista iliaca (2%)4. Op de crista iliaca hechten o.a. de insertie van de m. sartorius, m. tensor fascia latae en m. obliquus aan. De initiële behandeling is conservatief van aard met rust en het vermijden van uitlokkende momenten5. Operatief ingrijpen is zelden nodig maar kan altijd overwogen worden bij avulsiefracturen met een diastase van meer dan drie centimeter of het falen van de conservatieve therapie6.
Over de auteurs
Drs. Maurits van Engelenhoven is ANIOS orthopedie van het Martini Ziekenhuis Groningen (MZH). Dr. Reinoud Brouwer is orthopedisch chirurg in het MZH en clubarts bij FC Groningen. Dr. Tom van Raaij is orthopedisch traumachirurg en opleider in het MZH. Dr. Bram Bessem is sportarts en opleider bij het Sport Medisch Centrum van het MZH en betrokken bij de jeugdopleiding van FC Groningen.
Bronnen
1. Ensing G, Knobben B, Houweling S, Verhaar J, van Horn J. Probleemgeoriënteerd denken in de orthopedie. Uitgeverij de Tijdstroom; 2009.
2. Hösli P, von Laer L. Traumatische Apophysenlösungen im Bereich des Beckens und des koxalen Femurendes [Traumatic loosening of apophyses in the pelvic area and the proximal femur]. Orthopäde. 1995 Sep;24(5):429-35. PMID: 7478505.
3. Hogervorst T, Joldersma P, de Lange B, Martens M, van Melkebeek J, van Paridon-Edauw D, Schep G. Onderzoek en behandeling van het bekken. Addendum hoofdstuk 14. Springer Media: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.
4. Rossi F, Dragoni S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol. 2001 Mar;30(3):127-31. doi: 10.1007/ s002560000319. PMID: 1135744.
5. McKinney BI, Nelson C, Carrion W. Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics. 2009 Jan;32(1):42. doi: 10.3928/01477447-20090101-12. PMID: 19226032.
6. Kong C-G, In Y, Kim S-J, Sur Y-J. Avulsion fracture of the iliac crest apophysis treated with open reduction and internal fixation. J Orthop Trauma. 2011;25(6):e56-e58. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181fc6278
Lees het artikel als pdf:
