SAMENVATTING

Inleiding Het patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) is de meest voorkomende knieaandoening bij adolescenten, met een jaarlijkse prevalentie van 23%. In dit artikel gaan we in op de etiologie van PFPS, de genderspecifieke factoren die een rol spelen bij het ontstaan van PFPS en de consequenties die dit heeft voor de behandeling.
Etiologie Dynamische valgus is gecorreleerd aan het ontstaan van PFPS. De belangrijkste factoren die hier invloed op hebben zijn: spierkracht, timing van de spieren, een overmatige pronatie van de mediale voetboog en de menstruele cyclus bij vrouwen. Diagnose PFPS is een beschrijvende diagnose, die gesteld wordt op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. De herkenbare patellofemorale pijn wordt opgewekt bij de patellofemorale compressietest. Met aanvullende radiologische diagnostiek worden andere oorzaken van knieklachten uitgesloten. Wanneer een operatie overwogen wordt, kan een MRI of CT-scan van toegevoegde waarde zijn om de patella- en trochleamorfologie in beeld te brengen en de tuberositas tibia–trochlea groeve (TT-TG) afstand te berekenen. Deze statische anatomische factoren zijn niet genderafhankelijk en dragen dus niet bij aan het verschil in prevalentie van PFPS.
Behandeling Niet-operatieve behandeling is de hoeksteen van de therapie voor PFPS. Aangezien PFPS een multifactorieel probleem is, moet de behandeling worden afgestemd op de specifieke factoren die bij de individuele patiënt een rol spelen. De behandeling bestaat uit oefentherapie, gericht op zowel krachttraining als neuromusculaire controle.
Beloop Het beloop is minder gunstig dan vaak gedacht wordt. Na 2 jaar heeft 70% van de patiënten met PFPS nog steeds klachten. De behandeling en prognose van deze patiënten kan mogelijk verbeterd worden door meer en snellere doorverwijzing naar de fysiotherapeut. Bij aanhoudende klachten na adequate, gesuperviseerde oefentherapie (minimaal 2–3 keer per week gedurende ten minste 3 maanden) is verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd.
Conclusie Vrouwen hebben een hoger risico op het ontwikkelen van PFPS dan mannen. Dit verschil wordt vooral verklaard door dynamische anatomische factoren, verminderde fysieke kracht en mogelijk hormonale invloeden.

Stijn Elbers ¹
Luc D. P. Tilman ²
Sander Koeter ²
1. Department of Sport Medicine, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen,
The Netherlands
2. Department of Orthopaedic Surgery, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen,
The Netherlands

Corresponding author: Stijn Elbers

Het patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) is de meest voorkomende knieaandoening bij adolescenten, met een jaarlijkse prevalentie van 23%¹. Bij vrouwen is de prevalentie ongeveer 2 keer zo hoog als bij mannen, en 70% van de patiënten is tussen de 16 en 25 jaar oud², met een piekincidentie rond de 13 jaar oud³. PFPS ontwikkelt zich meestal geleidelijk en gaat gepaard met pijn aan de voorkant van de knie. Deze pijn neemt toe bij langdurig zitten, hurken, knielen en traplopen. In ernstigere gevallen leidt dit tot aanzienlijke beperkingen, variërend van sportuitval tot schoolverzuim en sociaal isolement⁴. De meeste patiënten hebben geen voorgeschiedenis van knieletsel, maar vrijwel alle patiënten rapporteren een korte periode van overmatig gebruik van de knie of een toename van de lichamelijke activiteit⁵. Het beloop is minder gunstig dan vaak gedacht; na respectievelijk 2 en 4 jaar heeft nog steeds 70% en 40% van de patiënten klachten^6,7. Op de middellange termijn rapporteren patiënten vaak minder klachten doordat ze hun activiteiten hebben verminderd⁸. Op de lange termijn is een associatie beschreven tussen patellofemoraal pijnsyndroom en patellofemorale artrose, zonder dat een causale relatie is aangetoond⁹. Dit roept de vraag op of er daadwerkelijk geen effectieve behandeling voor PFPS bestaat, of dat de juiste patiëntspecifieke behandelstrategie nog niet is gevonden. We gaan in op de etiologie van PFPS, met daarbij de genderspecifieke factoren die een rol spelen bij het ontstaan van PFPS en de consequenties die dit heeft voor de behandeling.

Etiologie

Statiek

Het patellofemorale gewricht, bestaande uit de patella en de trochlea van het femur, speelt een cruciale rol bij het strekken en buigen van de knie. De patella functioneert als een hefboom tussen de quadriceps aan de ene zijde en de patellapees en tuberositas tibiae aan de andere zijde. Deze configuratie vermindert de kracht die de quadriceps nodig heeft voor kniestrekking. De benodigde kracht voor knie-extensie wordt mede bepaald door de Q-hoek: de hoek tussen de lijn van de SIAS naar het midden van de patella en de lijn naar de tuberositas tibiae. Vrouwen hebben gemiddeld een 4 graden grotere Q-hoek (16 versus 12 graden) dan mannen, vanwege hun bredere bekken en kortere femur. Dit resulteert in een toegenomen statische valgus en een grotere kracht die nodig is om de knie te strekken10. Dit is te zien in figuur 1. Tevens nemen de laterale krachten op de patella toe bij hogere Q-hoeken11. Lange tijd werd daarom gedacht dat een grotere Q-hoek het risico op het ontwikkelen van PFPS verhoogde. Recente studies hebben echter aangetoond dat een verhoogde Q-hoek geen causale factor is voor PFPS¹². Ook andere statische factoren, zoals de lengte, gewicht, BMI, pes planovalgus of pes cavovarus, zijn niet gerelateerd aan het ontwikkelen van PFPS¹³. Statische factoren verklaren het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen dus niet. Er is steeds meer evidentie dat dynamische afwijkingen een relevante rol spelen in de pathogenese van het PFPS14. Dynamische valgus, waarbij de knie naar binnen zakt tijdens beweging, is een sterke voorspeller voor het ontwikkelen van PFPS^15,16. Dynamische valgus kan in de spreekkamer worden beoordeeld tijdens functionele testen zoals de single-leg squat, lateral step-down test en een eenbenige landing na sprong, eventueel ondersteund door tweedimensionale videoanalyse. Deze dynamische valgus veroorzaakt een lateralisatie van de patella (patella maltracking), wat leidt tot een verhoogde druk op het patellofemorale gewricht17. Vrouwen vertonen van nature meer dynamische valgus, wat bijdraagt aan de hogere prevalentie van patellofemorale pijn in deze populatie¹⁸.
Er zijn verschillende factoren die bijdragen aan het ontstaan van dynamische valgus en patella maltracking. Deze zullen hieronder een voor een worden toegelicht.

FIGUUR 1: Verschillen tussen de Q-hoeken tussen mannen en vrouwen zijn links en in het midden afgebeeld. Rechts is de dynamische versie weergegeven.

Fysieke factoren

Kracht

Verminderde spierkracht is een prognostische factor voor de ontwikkeling van het PFPS. Specifiek een afname in (explosieve) quadricepskracht verhoogt het risico op het ontwikkelen van PFPS en patella maltracking^19,20. Preventieve krachttraining reduceerde bij militaire rekruten het optreden van anterieure kniepijn met 75%²¹. Verder is er bij patiënten met PFPS een 21-29% afname in kracht van de gluteaal musculatuur, wat resulteert in verminderde abductie- en exorotatiekracht, en daardoor een toename van dynamische valgus²². Aangezien vrouwen gemiddeld relatief minder kracht hebben in hun quadriceps en gluteaalmusculatuur, zou dit kunnen bijdragen aan een hogere incidentie van PFPS bij vrouwen²³. Prospectieve studies tonen echter aan dat gluteale kracht geen significante voorspeller²⁴ is, dus mogelijk ontstaat door reflexinhibitie bij PFPS.

Auteur Stijn Elbers

Timing spieren

De timing van spieractivatie beïnvloedt de dynamiek van het patellofemorale gewricht. De musculus vastus medialis obliquus, een component van de quadriceps, speelt een essentiële rol bij de stabilisatie van de patella25,26. EMG-onderzoek bij patiënten met patellofemorale pijn laat zien dat de musculus vastus lateralis sterker wordt geactiveerd dan de musculus vastus medialis obliquus en een vertraagde aansturing van deze spier in vergelijking met de musculus vastus lateralis kan bijdragen aan de dynamische valgus en vormt een risicofactor voor het ontstaan van PFPS^14,27,28. Er zijn geen aanwijzingen hierin dat genderspecifieke factoren een rol spelen. Wel zijn er interindividuele verschillen. De vraag is of dit trainbaar is. Alleen als dit zo is, heeft het consequenties voor de behandeling.

Dynamische pronatie voet

De naviculaire drop is een klinische maatstaf voor het beoordelen van de mate van doorzakken van de voetboog. Een verhoogde naviculaire drop leidt tot overmatige pronatie van de mediale voetboog, wat een risicofactor is voor PFPS^29,30. Deze associatie lijkt niet te verschillen tussen mannen en vrouwen²⁹.

Pijnfactoren

Pijnperceptie is een complex fenomeen dat wordt beïnvloed door biologische, psychologische en sociale factoren. Mannen en vrouwen hebben een andere pijnbeleving waarbij chronische pijnaandoeningen vaker voorkomen bij vrouwen31. Bij patiënten met persisterende klachten ten gevolge van patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) wordt een verlaagde pijndrempel waargenomen32. Opvallend is dat deze neurofysiologische afwijkingen in pijndetectie en -modulatie persisteren, ook nadat de klinische symptomen van PFPS zijn verdwenen. Daarnaast rapporteren patiënten met PFPS vaker kinesiofobie, een lagere zelfeffectiviteit en een sterkere neiging tot catastroferen. Factoren die in verband worden gebracht met een ongunstig beloop van pijnklachten³³.

Sociale en culturele invloeden

Culturele normen en verwachtingen spelen ook een rol in hoe mannen en vrouwen hun pijn ervaren, uiten en rapporteren. Mannen worden vaak gesocialiseerd om pijn te verdragen en minder snel medische hulp te zoeken, terwijl vrouwen eerder geneigd zijn om pijn te rapporteren en behandeling te zoeken34. Hormonale factoren en menstruele cyclus De menstruele cyclus kan mogelijk invloed hebben op de kniekinematica. In enkele studies is een geringe afname van dynamische valgus in de luteale fase beschreven, waarbij de gerapporteerde effectgroottes beperkt zijn. De literatuur laat echter geen eenduidig beeld zien en er is geen direct bewijs dat deze kinematische veranderingen samenhangen met het ontstaan of de ernst van patellofemorale pijnklachten35,36.

Prognose en behandeling

Bij patiënten met het patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS) heeft circa 70% na 2 jaar nog steeds klachten. De prognose lijkt ongunstiger naarmate de klachten langer dan 4 maanden aanhouden^37-39. Oefentherapie onder supervisie van een fysiotherapeut resulteert in betere uitkomsten dan zelfstandig trainen40. Toch wordt slechts 1 op de 3 patiënten vanuit de huisartsenpraktijk verwezen naar de fysiotherapie³². Bij aanhoudende klachten ondanks een adequaat fysiotherapietraject met oefentherapie minimaal 2-3 keer per week gedurende ten minste 3 maanden is verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd. Aanvullende diagnostiek dient om andere pathologie uit te sluiten en anatomische onderhoudende factoren in beeld te brengen. Chirurgische interventie (bij voorkeur open chirurgie) kan in uitzonderlijke gevallen worden overwogen bij persisterende, invaliderende klachten na minimaal 6 maanden niet-operatieve therapie, maar alleen als sprake is van een onderliggend anatomisch substraat dat aangetoond is via beeldvormend onderzoek⁴¹. Cohortstudies met een follow-up laten zien dat de resultaten 2 en 10 jaar na operatie goed zijn, met een reductie van pijn van VAS 55 naar VAS 14 na 2 jaar⁴². De effecten bleven hetzelfde na 10 jaar⁴³. Momenteel loopt er een RCT waarin we een geprotocolleerd fysiotherapie programma vergelijken met operatie, de Revitalise studie⁴⁴.

Conclusie

Vrouwen hebben een hoger risico op het ontwikkelen van PFPS dan mannen. De oorzaak is multifactorieel en omvat dynamische biomechanica, verminderde spierkracht en hormonale invloeden. Statische factoren, zoals de Q-hoek, zijn niet verklarend. Een meerderheid van de patiënten heeft na 2 jaar nog klachten. Een gepersonaliseerde aanpak met actieve oefentherapie vormt de eerstekeusbehandeling.

Ga naar de referenties bij dit artikel

Lees het artikel als pdf: