Lotte van Dam^1,2,
Johannes Zwerver^1,2
1. SportsValley, Afdeling Sportgeneeskunde, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede, Nederland
2. Centrum voor Bewegingswetenschappen, Universiteit van Groningen, Universitair
Medisch Centrum Groningen, Groningen, Nederland

Samenvatting

Achillespees- en patellapeestendinopathie komen frequent voor en leiden regelmatig tot terugkerende klachten. Omdat een succesvolle behandeling uitdagend kan zijn, is focus op preventie van belang. Het monitoren van veranderingen in peeskarakteristieken in de tijd zou een rol kunnen spelen in het vroeg signaleren van tendinopathie. Een van deze karakteristieken is peesstijfheid. Peesstijfheid kan op verschillende manieren gemeten worden. Tendotonometrie is een niet-invasieve, betrouwbare, snelle en makkelijke meetmethode voor het meten van peesstijfheid. Veranderingen in peesstijfheid zijn aangetroffen na verschillende soorten training, waarbij een toename of afname in stijfheid afhankelijk is van het type, de frequentie, duur en intensiteit van de training. Ook zijn hierin verschillen gevonden tussen de achilles- en patellapees. In pathologische pezen zijn ook veranderingen in peesstijfheid aangetoond, maar er is, ook met tendotonometrie, nog geen duidelijk antwoord over de richting van deze verandering. Daarom kan tendotonometrie nog niet gebruikt worden om peesstijfheid te monitoren om vroegtijdige veranderingen te detecteren die kunnen leiden tot tendinopathie. Er is meer onderzoek nodig om de relatie tussen trainingsbelasting, verandering van stijfheid en ontstaan van tendinopathie beter te begrijpen.

Tendinopathie van patella- en achillespees

Tendinopathie van de patellapees (PT) en achillespees (AT) komt vaak voor bij zowel topsporters als recreatieve sporters en kan leiden tot terugkerende of chronische klachten¹. De pijn die sporters met tendinopathie ervaren, is belastingsgerelateerd. Vooral bij sprongbewegingen neemt de pijn toe, waarbij hogere, repeterende of langdurige belastingen meer pijn veroorzaken. De klachten van PT en AT kunnen de sportprestaties belemmeren en mogelijk zelfs tot het beëindigen van de sportcarrière leiden^2-5. De prevalentie van PT onder topbasketbal- en volleybalspelers varieert van respectievelijk 31,9% tot 45%⁶, met een lagere prevalentie onder recreatieve sporters (respectievelijk 14,4% en 11,8%)³. Voor AT werd een incidentie van 5% gevonden bij recreatieve hardlopers 7,6% bij balsporters en de hoogste incidentie werd gevonden bij turners, namelijk 17%⁸. De nationale multidisciplinaire richtlijnen voor anterieure kniepijn (inclusief PT) en AT adviseren een behandelaanpak waarbij voorlichting aan de patiënt, pijn- en belasting educatie en progressieve peesbelastende oefeningen (progressive tendon loading exercises, PTLE) centraal staan^9,10. Bij deze aanpak wordt de sportbelasting tijdelijk (deels) gestaakt en vervangen door oefeningen uit het programma. Op basis van de mate van klachten tijdens specifieke krachtoefeningen wordt de belasting geleidelijk weer opgebouwd^9,11-15. Hoewel dit momenteel de beste behandeling lijkt, biedt deze aanpak geen garantie op succes. Vroegtijdige signalering en preventieve maatregelen zijn belangrijk om deze peesblessures te voorkomen. Een eigenschap van pezen die hierbij mogelijk kan worden gebruikt is de stijfheid van pezen. In dit artikel beschrijven wij wat er bekend is over het meten van peesstijfheid, de invloed van trainingsbelasting op stijfheid en of er een relatie is tussen peesstijfheid en tendinopathie.

Auteur Lotte van Dam

Peesstijfheid

Peesstijfheid is een van de mechanische eigenschappen die verandert wanneer een pees herhaaldelijk wordt belast^16,17. Dit suggereert dat het spier-peescomplex zich op een bepaalde manier aanpast als reactie op training. Mechanische belasting kan de aanmaak van collageen type I stimuleren¹⁸. Meer collageen kan de peesstijfheid verhogen; hoe stijver een pees, hoe meer belasting deze aankan. Afhankelijk van anatomische locatie en het type training neemt de stijfheid toe of af^19-21. Dit leidt tot de veronderstelling dat er door de trainingsbelasting verschillen in peesstijfheid waarneembaar zijn tussen atleten en niet-atleten (zie hieronder). Veranderingen in peesstijfheid zijn ook aangetroffen in pathologische pezen^22-25. In de meeste studies lijken symptomen die verband houden met PT geassocieerd te zijn met een hogere patellapeesstijfheid^24,26-30. Een van deze studies concludeerde zelfs dat een hogere patellapeesstijfheid een risicofactor zou kunnen zijn voor de ontwikkeling van PT, wat een causaal verband suggereert²⁹. Andere studies naar patellapeesstijfheid vonden daarentegen ofwel een lagere patellapeesstijfheid^31-33, ofwel geen verschil^34,35 tussen atleten met PT en gezonde controlegroepen. Een meta-analyse en systematische review van vijf van de bovengenoemde studies concludeerde dat de mechanische karakteristieken van de patellapees niet veranderen bij tendinopathie³⁶. Er lijkt dus nog geen duidelijk verband te bestaan tussen peesstijfheid en (de ontwikkeling van) PT en verminderde functie van de pees. In tegenstelling tot PT, lijkt er een eenduidiger beeld te zijn bij AT. Hier lijkt een verlaagde peesstijfheid een direct verband te houden met AT, waarbij een lagere peesstijfheid gerelateerd is aan een hogere mate van klachten^22,23,37. Dit laat zien dat het monitoren van peesstijfheid wellicht relevant zou kunnen zijn in het vroeg detecteren van AT.

Het meten van peesstijfheid

Er zijn verschillende methoden beschikbaar om de stijfheid van pezen te meten, bijvoorbeeld door middel van berekeningen door de kracht te delen door de vervorming (gemeten met de echo)^38-40,via echografie (US)^41,42,shearwave elastography (SWE) of met behulp van magnetische resonantie-elastografie (MRE)^43-45. Hoewel deze methoden betrouwbaar en valide lijken voor het meten van peesstijfheid^24,43,46-51, zijn er veel variabelen bij de uitvoer van het onderzoek die het resultaat beïnvloeden, zoals de positionering en de echokop, en stand van het betrokken gewricht, alsook de spierspanning van de kuit- of bovenbeenmusculatuur^49,52,53. Bovendien is het monitoren van peesstijfheid met echografie (en berekeningen) of MRE minder haalbaar in de sportpraktijk, omdat deze apparaten duur zijn, de metingen technische expertise vereisen en tijdrovend zijn^54-56. Daarom is er behoefte aan een makkelijkere methode om peesstijfheid te meten.

Tendotonometrie

De tonus oftewel spanning of stijfheid van peesweefsel (stijfheid) kan ook gemeten worden met een klein palpatie apparaat, de MyotonPRO (Afbeelding 1). De stijfheid gemeten met dit apparaatje is de weerstand van het weefsel tegen een bepaalde deformatiekracht (Afbeelding 2). Dit apparaatje is oorspronkelijk ontwikkeld om spierspanning te meten. In dit artikel gebruiken wij de term tendotonometrie voor het meten van peesstijfheid met de MyotonPRO. Omdat het apparaat klein, goedkoop en simpel te gebruiken is, lijkt het geschikt voor herhaalde metingen in een sport- en/of klinische omgeving⁵⁷. Het apparaat geeft een korte mechanische precisie-impuls aan de huid, waarna verschillende oscillatieparameters worden gebruikt om de mechanische eigenschappen van de onderliggende weefsels te berekenen ^22,58. Tendotonometrie zou technische en medische staf dus relatief eenvoudig informatie kunnen verschaffen over veranderingen in de gezondheidstoestand en belastbaarheid van een pees. De vraag is echter of tendotonometrie betrouwbaar is, of het verschillen kan meten in diverse populaties, of het wel effecten van interventies kan vaststellen en of er bij tendinopathie (vroegtijdig) veranderingen in peesstijfheid te detecteren zijn.

AFBEELDING 1 Het digitale palpatieapparaat.

AFBEELDING 2 De veroorzaakte oscillaties in de pees ten gevolge van de palpatie met tendotonometrie. Uit deze oscillaties kan de stijfheid bepaald worden (amax): de vervorming van het weefsel als gevolg van de gegeven kracht bij de palpatie.

Validiteit en betrouwbaarheid

Tot nu toe heeft slechts één studie de validiteit van het digitale palpatieapparaat geëvalueerd door stijfheidsmetingen te vergelijken met SWE in de achillespees⁵⁷. Hier kwam een redelijke mate van overeenstemming uit, wat een redelijke validiteit betekent (ICC =0,54, p=0,014). Voor zover bekend zijn er geen studies verricht waarin de validiteit van tendotonometrie in de patellapees werd onderzocht. Dit gebrek aan validatiestudies is een belangrijk aandachtspunt en roept vragen op over de eventuele rol van tendotonometrie bij de preventie van tendinopathie. Bij het meten van patella en achillespeesstijfheid bleek tendotonometrie wel een hoge inter- en intra-raterbetrouwbaarheid te hebben (ICC variërend van 0,74-0,96 voor inter-raterbetrouwbaarheid en 0,87-0,96 voor intrarater betrouwbaarheid voor de patellapees^54,59-61 en ICC variërend van 0,85-0,98 voor inter-raterbetrouwbaarheid en 0,86-0,95 voor intra-rater betrouwbaarheid voor de achillespees)^57,59,62-65. De betrouwbaarheidsresultaten van tendotonometrie waren relatief constant, waarbij alle studies een goede tot uitstekende betrouwbaarheid rapporteerden. Alhoewel de positionering van het apparaat op de pees de stijfheidswaarden beïnvloedt61, bleek de betrouwbaarheid hier niet door beïnvloed te worden61. Dit betekent dus dat er ongeacht de locatie op de pees betrouwbaar gemeten kan worden, echter wel met de voorwaarde dat er consequent op dezelfde plek op de pees gemeten wordt. Hiernaast wordt de betrouwbaarheid wel beïnvloed door de positionering van de knie en enkel⁶⁰, die ook de stijfheidswaarden kunnen beïnvloeden^54,64,65. Zo resulteerde voor de patellapees 90° knieflexie in de meest betrouwbare stijfheidsmetingen (Afbeelding 3)^54,60. Voor de achillespees leidt een neutrale en ontspannen enkelpositie tot de hoogste inter- en intra-rater betrouwbaarheid in vergelijking met andere enkelposities (Afbeelding 4)^62,63. Dit toont dus aan dat voor tendotonometrie standaardisering van positie noodzakelijk is, wat het gemak in gebruik enigszins bemoeilijkt.

AFBEELDING 3. Meting van de patellapees met tendotonometrie in een 90 graden kniehoek.

AFBEELDING 4. Meting van de achillespees met tendotonometrie in een neutrale enkelpositie.

Wat is er tot nu toe gemeten met tendotonometrie?

Tendotonometrie werd toegepast in verschillende populaties om de effecten van (trainings)belasting en andere interventies te onderzoeken, maar het gebruik ervan bij tendinopathie is nog beperkt. Er is slechts een klein aantal studies die zich richten op de veranderingen in peesstijfheid bij tendinopathie, en de resultaten zijn vaak inconsistent.

Peesstijfheid in verschillende populaties Tendotonometrie studies waarin de patella- en achillespeesstijfheid van atleten en niet-atleten werden vergeleken toonden inconsistente resultaten^66,67. Twee studies toonden een significant hogere patellapeesstijfheid bij atleten (voetballers en breakdancers) in vergelijking met gezonde controlegroepen^66,67. Een andere studie rapporteerde juist lagere patellapeesstijfheid bij badmintonatleten ten opzichte van fysiek actieve mensen⁶⁸. De resultaten voor achillespeesstijfheid waren ook niet eenduidig: één studie vond een significant hogere achillespeesstijfheid bij basketbalspelers vergeleken met niet-sporters⁶⁹, terwijl twee andere studies geen significant verschil in achillespeesstijfheid tussen sporters (badminton- en voetballers) en niet-sporters rapporteerden^66,68. Hoewel de resultaten tegenstrijdig lijken, kan het leeftijdsverschil tussen de deelnemende atleten (senioren versus jonge volwassenen) tussen de studies de verschillende resultaten mogelijk verklaren. Het is namelijk bekend dat de peesstijfheid (ook wanneer gemeten met tendotonometrie) toeneemt met de leeftijd (22,3%, p=0,02 en 19,1%, p<0,01 hogere stijfheid bij 65-plussers in vergelijking met sporters onder de 45 bij badmintonspelers en fysiek actieve mensen respectievelijk), en deze leeftijdsgebonden toename zou bij sporters langzamer kunnen zijn dan bij niet-sporters^68,70. Daarnaast blijkt dat mannen een aanzienlijk hogere peesstijfheid hebben dan vrouwen (856,1±82,5 N/m bij mannen tegenover 781,0±98,1 N/m bij vrouwen)⁶³. Tendotonometrie lijkt dus voldoende geschikt om veranderingen in patella- en achillespeesstijfheid als gevolg van training en fysieke activiteit, alswel leeftijd en geslacht te detecteren. Effect van trainingsbelasting en andere interventies op peesstijfheid Tendotonometrie kan verschillen detecteren na trainingsinterventies. Zo werd bij recreatieve- en topsporters in de patellapees^71,72 en achillespees^71,73-76 een significante toename in stijfheid vastgesteld na een trainingssessie met isometrische en plyometrische krachtoefeningen. De patellapeesstijfheid nam toe na 6 weken krachttraining (linker patellapees: +15,5%, p>0,01; rechter patellapees: +18,5%, p>0,01)71. Een tegenovergesteld effect, een afname in patellapeesstijfheid, werd gezien na rekoefeningen, alhoewel dit effect na 5 minuten verdween⁷⁷. In combinatie met plyometrische oefeningen na het rekken hadden rekoefeningen geen invloed op de patellapeesstijfheid⁷⁸. Ook bij de achillespees nam de stijfheid toe na zowel een enkele krachttrainingssessie (+13,1%, p<0,01)73 als een krachttrainingsprogramma van 6 weken (linker achillespees: +12,8%, p>0,01; rechter achillespees: +10,1%, p>0,01)⁷¹. De stijfheid van de achillespees nam toe na unilaterale krachtoefeningen,⁷⁶ terwijl bilaterale krachtoefeningen geen invloed hadden op de stijfheid van de achillespees^75,76.

Een significante afname van de achillespeesstijfheid werd ook gerapporteerd na stretching van de triceps surae, gevolgd door plyometrische oefeningen na het stretchen⁷⁸. Eén studie rapporteerde een significante afname van de achillespeesstijfheid na paraffinebehandeling van het spierpeescomplex⁷⁹. Verschillende massagetechnieken hadden geen invloed op de achillespeesstijfheid^80,81. Deze tendotonometrie resultaten komen overeen met bevindingen die zijn verkregen met andere methoden om peesstijfheid te meten. Deze toonden aan dat pezen voor wat betreft stijfheid zeer goed reageren op diverse trainingsinterventies20. Het is interessant dat alle onderzoeken met tendotonometrie een toename van de peesstijfheid rapporteerden na een trainingsinterventie. Eerdere onderzoeken toonden aan dat de peesstijfheid, gemeten met echografie, na verschillende soorten trainingen eerder leek af te nemen82. Een gerandomiseerde cross-overstudie die veranderingen in peesstijfheid (berekend met ultrasound (US) en dynamometrie) als acuut effect van isometrische training onderzocht, toonde aan dat het al dan niet toenemen van peesstijfheid als gevolg van training waarschijnlijk afhankelijk is van de intensiteit en de duur van de training. Wanneer de intensiteit hoog is en de duur lang, neemt de stijfheid af als gevolg van training. Wanneer de duur kort is, neemt de peesstijfheid als gevolg van training juist toe, ongeacht de intensiteit83. De trainingsinterventies gemeten met tendotonometrie bestonden uit plyometrische sprongen, weerstandstraining en karategevechten, dus voornamelijk oefeningen van korte duur, die waarschijnlijk de toename in stijfheid hebben veroorzaakt. Dit toont aan dat het type, de frequentie, duur en intensiteit van de training van invloed kunnen zijn op het effect van de training op de peesstijfheid.

Verandering in peesstijfheid bij tendinopathie

Het monitoren van trainingsbelasting (zie stuk eerder in dit artikel over het effect training op peesstijfheid) in combinatie met peesstijfheid zou een veelbelovende toepassing kunnen zijn om peesveranderingen vroegtijdig te signaleren en tendinopathie te voorkomen57. Helaas is er nog zeer weinig informatie beschikbaar over de verschillen in stijfheid tussen gezonde en pathologische pezen gemeten met tendotonometrie. Voor zover bekend zijn er voor de patellapees geen studies gevonden waarin pathologische en gezonde pezen met behulp van tendotonometrie zijn vergeleken. In één studie werd pijn in verband gebracht met patellapeesstijfheid bij jonge getalenteerde volleybalspelers, waarbij een hogere patellapeesstijfheid gepaard ging met meer pijn⁸⁴. Voor de achillespees hebben twee studies de stijfheid gemeten met tendotonometrie van gezonde en pathologische pezen^22,23. Beide studies toonden een verminderde achillespeesstijfheid bij AT (777±86N/m in AT versus 873±72N/m in gezonde achillespees; p>0,05), waarbij een lagere stijfheid overeenkwam met ernstigere symptomen. Tot nu toe kan echter op basis van de tendotonometrie resultaten geen duidelijke grenswaarde worden vastgesteld voor het ontwikkelen van tendinopathie²³.

Conclusie

Tendotonometrie kan een rol spelen bij het detecteren van veranderingen in patella- en achillespeesstijfheid na verschillende trainings- en behandelingsinterventies. De mate en de richting van stijfheidsverandering hangt echter af van het type, frequentie, duur en intensiteit van de training, waarbij leeftijd en geslacht ook van invloed lijken te zijn. Nader onderzoek naar de validiteit van tendotonometrie (en andere meetmethoden voor peesstijfheid) is daarom nodig. In gestandaardiseerde positionering lijken de inter- en intra-raterbetrouwbaarheid goed. Voordat tendotonometrie kan worden gebruikt in het kader van monitoring van stijfheid bij preventie van AT en PT, is meer inzicht nodig in de precieze stijfheidsverandering van zowel gezonde als pathologische pezen als reactie op verschillende soorten belasting. Tendotonometrie wordt daarom voorlopig niet aanbevolen voor het vroegtijdig signaleren van tendinopathie.

Verklaring belangenverstrengeling

Alle auteurs bevestigen dat zij geen banden hebben (inclusief onderzoeksfinanciering) of betrokken zijn bij commerciële organisaties die een direct financieel belang hebben bij enige aangelegenheid die in dit artikel aan de orde komt.

Dankwoord

Met dank aan fysiotherapeut Ellen Oosting.

Referenties

Ga naar de referenties bij dit artikel

Lees het artikel als pdf: