Klachten rondom de lies komen bij sporters veel voor; vijf tot achttien procent van alle sportblessures omvat liesklachten (1). De lies is een regio met een complexe anatomie, waardoor pijn in dit gebied een brede differentiaaldiagnose kent. Rectus abdominis-adductor longus (RA-AL) aponeurose-letsel mag hierbij niet ontbreken. Anatomisch gezien is de rectus abdominis verbonden met de adductor longus middels een aponeurose en vormt daarmee de mediale zijde van het lieskanaal (2). In de literatuur wordt RA-AL aponeurose-letsel steeds vaker als een aparte diagnose erkend (3). Onderstaande casus beschrijft een sporter met een laaggradig RA-AL aponeurose-letsel.

We zagen een achttienjarige wedstrijdschaatser met acuut ontstane pijnklachten in de liesregio tijdens de 100 meter sprint. Nadien bemerkte hij tijdens zijn krachttraining met aanspannen van de buikspieren en bij andere druk verhogende momenten een toename van pijnklachten en een zwelling centraal net boven het os pubis. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van drukpijn op de proximale insertie van de rectus abdominis op het os pubis rechts. Er was geen provocatie van klachten bij palpatie van de adductoren, de iliopsoas en het lieskanaal. De insertie van de rectus abdominis was pijnlijk bij aanspannen. De Valsalva-manoeuvre gaf milde pijnklachten craniaal van het os pubis maar er was geen zwelling zichtbaar of palpabel. Differentiaal diagnostisch werd er gedacht aan een ruptuur, dan wel een tendinopathie van de rectus abdominis.

Echografisch onderzoek toonde een normaal aspect van de rectus abdominis met een normale insertie op het os pubis. Er waren geen aanwijzingen voor een spierruptuur, tendinopathische veranderingen of fascie dehiscentie. Er werd echografisch een minimale zwelling gezien, dit betrof een lokale verdikking van de spierbuik van de rectus abdominis ten tijde van contractie. Op basis van bovenstaande gegevens werden zijn klachten initieel geduid als surmenage van de rectus abdominis. Patiënt kreeg het advies om de belasting op geleide van klachten op te bouwen. In eerste instantie leidde dit tot een verbetering van zijn klachten en kon hij enkele sprinttrainingen voltooien. Hierna werd zijn revalidatie als afgerond beschouwd.

Vier maanden later was opnieuw sprake van acute liespijn tijdens een sprintvorm. Bij het contraheren van de buikspieren ervaarde patiënt ditmaal geen klachten, maar bij contractie van de adductoren was er sprake van herkenbare pijn. Lichamelijk onderzoek toonde milde palpatiepijn van de adductoren en de rectus abdominis, met het punctum maximum bij palpatie van de onderkant en rechterkant van de symfyse. Dit leek een andere locatie in de keten dan zijn eerste acute moment. Gezien zijn sportniveau en het opnieuw optreden van acute liespijn kort na het afronden van zijn revalidatie werd gekozen voor aanvullende beeldvorming in de vorm van een MRI. De MRI van het bekken toonde een geringe hoeveelheid vocht posterieur langs de RA-AL aponeurose, passend bij een laaggradig letsel (figuur 1 & 2). Gezien het oedeem niet wijdverspreid was en geen hematoom zichtbaar was, leek er sprake te zijn van subacuut letsel. Er werd geen superior cleft sign gezien. Een superior cleft sign kan duiden op een partiële avulsie van de adductor longus (3,4). De overige tendinomusculeuze structuren hadden een normaal aspect. Op basis hiervan werden zijn klachten geduid als laaggradig RA-AL aponeurose-letsel. Hij werd conservatief behandeld met een opbouwend oefenprogramma, voornamelijk gericht op het versterken van de omliggende musculatuur. Patiënt herstelde volledig en was na enkele maanden weer volledig terug op zijn eerdere sportniveau.

Epidemiologie en classificering

De anatomische structuren rondom het os pubis zijn complex, waardoor er veel verwarring is over de naamgeving en origine van de structuren die os pubis en proximaal adductor-gerelateerde klachten kunnen veroorzaken. Anatomisch onderzoek van Schilders et al. (2017) beschrijft het pyramidalis–anterior pubic ligament–adductor longus complex als belangrijke factor in het ontstaan van proximale adductor klachten (5), terwijl eerdere onderzoeken ervan uitgaan dat de RA-AL aponeurose een belangrijke rol speelt (2). De afwezigheid van een eenduidige definitie bemoeilijkt onderzoek op dit gebied. Epidemiologische gegevens t.a.v. RA-AL aponeurose-letsels ontbreken daarom in de literatuur, mede doordat deze diagnose initieel niet werd herkend en soms werd geduid als zwakte van het lieskanaal (3). Sinds enkele jaren wordt dit beeld vaker herkend en beschreven als een diagnose met een eigen entiteit (3). De zeer brede termen ‘sportsman hernia’, ‘core muscle injury’ en ‘athletic pubalgia’ werden in het verleden ook vaak gebruikt voor klachten in de liesregio. Sinds het Doha Agreement classification system in 2015 werd opgesteld is de terminologie duidelijker geworden. RA-AL aponeurose-letsel van de beschreven casus zou binnen deze klinische classificatie passen bij adductor en/of os pubis gerelateerde pijn (6).

Etiologie

RA-AL aponeurose-letsel ontstaat vaak door een hyperextensie van de heup en romp in combinatie met een plotse pivoterende beweging. Deze beweging leidt tot grote krachten op de aponeurose en komt onder andere voor bij (ijs)hockey (flatsen), voetbal (trappen) en rugby (3). Ook een afzet tijdens een sprint in het schaatsen, zoals in deze casus is beschreven, bevat deze beweging. Achttien procent van de patiënten met RA-AL aponeurose-letsel blijkt op MRI ook een (stress)fractuur van het os pubis te hebben. Delic et al. vonden geen correlatie tussen de aanwezigheid van een (stress)fractuur van het os pubis op MRI en de duur van de pijn of de tijd tot sporthervatting. De klinische consequentie hiervan lijkt daarom beperkt (7).

Kliniek en diagnostiek

Patiënten met RA-AL aponeurose-letsel presenteren zich soms met een acuut ontstane pijn in de lies, die nadien overgaat in pijn in de onderbuik. Ook kan het zich presenteren zonder acuut moment, maar met langzaam progressieve klachten. Naast pijn ervaren patiënten limitatie in explosieve bewegingen en wordt een onvermogen om richtingsverandering snel te bewerkstellingen (met name naar lateraal en rotatie) als klacht genoemd. Veel sporters beschrijven dat ze hun piekbelasting niet vol kunnen houden (3).

Lichamelijk onderzoek laat bij een acuut ontstaan letsel mogelijk een hematoom of zwelling zien ter plaatse van de symfyse. Bij palpatie is er vaak pijn net lateraal van de symfyse, de locatie waar de RA-AL aponeurose aanhecht op het os pubis. Het combineren van de weerstandstesten van de rectus abdominis en de adductoren geeft pijn op deze locatie (3).

Bij twijfel over het klinische beeld kan beeldvorming worden overwogen. Echografie kent een lage sensitiviteit (44 procent) voor het diagnosticeren van RA-AL letsel (4). MRI is de beeldvormende techniek van voorkeur voor RA-AL aponeurose-letsel. Een defect in de RA-AL aponeurose met oedeem ter plaatse is zeer suspect voor RA-AL aponeurose-letsel (3,4). Voor de beschrijving van een dergelijk letsel op MRI wordt in de praktijk verschillende terminologie gebruikt, waardoor veel verwarring ontstaat. Naast RA-AL aponeurose-letsel betreft dit onder andere adductor longus enthesiopathie, adductor longus tendinopathie en (partiële) adductor longus avulsie. Schilders et al. (2017) concluderen in hun anatomische studie dat er geen directe verbinding is tussen de rectus abdominis en de adductor longus, maar dat de musculus pyramidalis een sterke verbinding heeft met de adductor longus op het os pubis (4). Een consensus voor de juiste radiologische definitie is in de literatuur nog niet beschreven, mede door het ontbreken van overeenstemming van de anatomische interpretatie.

Differentiaaldiagnose

Acuut ontstane liespijn kent door de complexe anatomie een brede differentiaaldiagnose (Tabel 1). Op basis van het klinisch beeld kan vaak goed onderscheid gemaakt worden tussen deze diagnoses. Aanvullende beeldvorming in de vorm van röntgen, echo of MRI kan ingezet worden bij verdenking op specifieke pathologie.

Musculoskeletale oorzaken	Belangrijk om niet te missen
Acuut labrumletsel heup	Appendicitis
Adductoren letsel/ ruptuur	Torsio testis/ovaria
Apofysitis/avulsiefractuur	Urineweginfectie
Rectus Abdominis – Adductor Longus aponeuroses-letsel	Urolithiasis
	Artritis (septisch of reactief) heup
	Epifysioloyse van het caput femoris
	Osteonecrose van de femurkop

Behandeling en prognose

De literatuur is op het gebied van de behandeling van RA-AL aponeurose-letsel beperkt. Grotere cohorten en vergelijkende studies ontbreken, de meeste studies zijn op basis van expert opinion. Hierin wordt beschreven dat de behandeling van RA-AL aponeurose-letsel in eerste opzet conservatief is, waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor oefentherapie. Hierbij ligt de focus primair op het verbeteren van de coördinatie en kracht van de spiergroepen rondom het heupgewricht, de rompstabilisatoren, de lumbale spinale musculatuur en de bekkenmusculatuur. De literatuur beschrijft hiervoor een wisselende termijn van 6 weken tot 6 maanden (3,8). Wetenschappelijke onderbouwing welke vorm van oefentherapie de beste resultaten geeft ontbreekt. De tijd tot sporthervatting is afhankelijk van de ernst van het letsel. Deze varieert doorgaans van twee tot dertien weken (9). Pijn bij palpatie van de proximale adductor of een palpabel defect zijn voorspellers van een langere tijd tot sporthervatting (10). Bij het falen van een conservatieve behandeling (minimaal 12 weken oefentherapie) en een persisterende sportwens kan een verwijzing naar een chirurg worden overwogen (11).

Acute liesklachten die onvoldoende verbeterden met conservatieve therapie werden vroeger chirurgisch behandeld door het plaatsen van een mesh (mat) met een totaal extraperitoneale plastiek. Sinds RA-AL aponeurose-letsel wordt erkend als een separate diagnose zijn de chirurgische technieken veranderd. Emblom et al. (2018) beschrijven een techniek waarbij ze de adductor longus fractioneel verlengen en vervolgens vasthechten op de rectus abdominis. Het doel hiervan is de spanning van de aponeurose te halen en genezing te bevorderen. In een retrospectieve studie met honderd patiënten beschrijven ze een sporthervatting percentage van 96 procent met een gemiddelde duur van 4,1 maanden (betrouwbaarheidsinterval: 1,8-6,4 maanden) (3). Prospectieve en/of vergelijkende studies voor dergelijke operatieve technieken ontbreken nog, waardoor de huidige studies van lage kwaliteit zijn. Uit een systematic review van Serner et al. (2014) blijkt dat liesblessure-gerelateerde studies van lage kwaliteit significant hogere succescijfers van de behandeling rapporteren (12). Vervolgonderzoek van hoge kwaliteit is essentieel om het effect van deze chirurgische behandeling te controleren. Voor zover bekend bij de auteurs is er in Nederland geen ervaring met deze chirurgische techniek.

Liesklachten komen veelvuldig voor en kunnen grote invloed hebben op de carrière van een atleet. Rectus abdominis-adductor longus aponeurose-letsel mag bij de clinicus niet ontbreken in de differentiaaldiagnose bij acute of langzaam progressieve liesklachten die langdurig aanhouden. Bij twijfel over de juiste diagnose kan een aanvullende MRI duidelijkheid verschaffen. Echografie is onvoldoende sensitief voor RA-AL aponeurose-letsel. De behandeling is in opzet conservatief, waarbij onderbouwing welke vorm van oefentherapie de beste resultaten geeft, ontbreekt. Bij therapieresistente klachten kan chirurgische interventie worden overwogen. Kwalitatief goede studies op dit gebied ontbreken tot op heden en worden bemoeilijkt door het ontbreken van eenduidige anatomische en radiologische definities.

Aan dit artikel hebben meegewerkt:
Simon Goedegebuure, sportarts OLVG
Rik van der Kolk, sportarts OLVG
Robert Hemke, musculoskeletaal radioloog Amsterdam UMC
Guus Reurink, sportarts OLVG

1. Jansen JACG. Langdurige adductie-gerelateerde liesklachten bij sporters. Erasmus University Rotterdam, Rotterdam; 2010.
2. Brandon CJ, Jacobson JA, Fessell D, Dong Q, Morag Y, Girish G, et al. Groin pain beyond the hip: How anatomy predisposes to injury as visualized by musculoskeletal ultrasound and MRI. Am J Roentgenol. 2011;197(5):1190–7.
3. Emblom BA, Mathis T, Aune K. Athletic Pubalgia Secondary to Rectus Abdominis – Adductor Longus Aponeurotic Plate Injury Diagnosis , Management , and Operative Treatment of 100 Competitive Athletes. 2018;6(9):1–9.
4. Todeschini K, Daruge P, Bordalo-Rodrigues M, Pedrinelli A, Busetto AM. Imaging Assessment of the Pubis in Soccer. Rev Bras Ortop (Sao Paulo). 2019;54(2):118–27.
5. Schilders E, Bharam S, Golan E, Dimitrakopoulou A, Mitchell A, Spaepen M, et al. The pyramidalis – anterior pubic ligament – adductor longus complex ( PLAC ) and its role with adductor injuries : a new anatomical concept. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2017;25:3969–77.
6. Weir A, Brukner P, Delahunt E, Ekstrand J, Griffin D, Khan KM, et al. Doha agreement meeting on terminology and de fi nitions in groin pain in athletes. Br J Sport Med. 2015;49:768–74.
7. Delic JA, Ross AB, Blankenbaker DG, Woo K. Incidence and implications of fracture in core muscle injury. Skeletal Radiol. 2019;48(12):1991–7.
8. Kraeutler MJ, Mei-Dan O, Dávila Castrodad IM, Talishinskiy T, Milman E, Scillia AJ. A proposed algorithm for the treatment of core muscle injuries. J hip Preserv Surg. 2021;8:337–42.
9. Pezzotta G, Pecorelli A, Querques G, Biancardi S, Morzenti C, Sironi S. MRI characteristics of adductor longus lesions in professional football players and prognostic factors for return to play. Eur J Radiol [Internet]. 2018;108(September 2018):52–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2018.09.018
10. Serner A, Weir A, Tol JL, Thorborg K, Yamashiro E, Guermazi A, et al. Associations Between Initial Clinical Examination and Imaging Findings and Return-to-Sport in Male Athletes With Acute Adductor Injuries: A Prospective Cohort Study. Am J Sports Med [Internet]. 2020 Apr 17;48(5):1151–9. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0363546520908610
11. Steunebrink M, Bulder B, Weir A. Mono-disciplinaire richtlijn: chronische liesklachten bij sporters [Internet]. BILTHOVEN; 2010. Available from: https://www.sportgeneeskunde.com/files/bestanden/VSG3698.pdf
12. Serner A, van Eijck CH, Beumer BR, Hölmich P, Weir A, de Vos R-J. Study quality on groin injury management remains low: a systematic review on treatment of groin pain in athletes. Br J Sports Med [Internet]. 2015 Jun;49(12):813–813. Available from: https://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsports-2014-094256